Лечение стрептококковых инфекций

Лечение инфекций, вызванных Стрептококками. Бактериемия, послеродовой сепсис, стрептококковый токсический шок. Стрептококковые инфекции новорожденных. Лечение инфекций, вызванных устойчивыми к антибиотикам энтерококками.

Стрептококки группы А иногда вызывают гнойное воспаление скелетных мышц, почти не затрагивающее окружающих фасций и кожи, – стрептококковый миозит (однако возбудителями подобных инфекций чаще служат стафилококки). Стрептококковый миозит обычно имеет подострое течение, но возможна и молниеносная форма, сопровождающаяся тяжелой интоксикацией, сепсисом, высокой летальностью. Молниеносная форма стрептококкового миозита и некротический фасциит, по–видимому, представляют собой один и тот же патологический процесс. Разница заключается в том, поражены или не поражены мышцы. При стрептококковом миозите, как правило, требуется хирургическое вмешательство – для оценки распространенности инфекции, иссечения пораженных тканей, дренирования. Кроме того, назначают высокие дозы бензилпенициллина в/в (табл. 2).

Лечение инфекций, вызванных Стрептококками группы A

Таблица 2. Лечение инфекций, вызванных Streptococcus pyogenes

Инфекция Лечениеа
Ангина Бензатинбензилпенициллин, 1,2 млн ед в/м однократно, или феноксиметилпенициллин, 250 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 10 сут (детям с весом < 27 кг: бензатинбензилпенициллин, 600 000 ед в/м однократно, или феноксиметилпенициллин, 125 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 10 сут)
Импетиго То же, что при ангине
Рожа, флегмона В тяжелых случаях: бензилпенициллин, 1–2 млн ед в/в каждые 4 ч.
В легких и среднетяжелых случаях: прокаинбензилпенициллин, 1,2 млн ед в/м 2 раза в сутки
Некротический фасциит, стрептококковый миозит Хирургическая обработка + бензилпенициллин, 2–4 млн ед в/в каждые 4 ч
Пневмония, эмпиема плевры Бензилпенициллин, 2 – 4 млн ед в/в каждые 4 ч, + дренирование плевральной полости

аПри аллергии к пенициллинам феноксиметилпенициллин заменяют эритромицином (10 мг/кг внутрь 4 раза в сутки, максимальная разовая доза – 250 мг), пенициллины для парентерального введения – цефалоспоринами первого поколения или ванкомицином. Цефалоспорины противопоказаны, если аллергия к пенициллинам проявлялась реакциями немедленного типа, то есть анафилактическим шоком и крапивницей, или другими угрожающими жизни состояниями, в том числе лихорадкой с сыпью.

Стрептококковая Пневмония и эмпиема плевры

Стрептококки группы А иногда служат возбудителями внебольничной пневмонии.
Заболевание может начаться внезапно или постепенно. Характерные симптомы – боль в груди, усиливающаяся при дыхании, лихорадка, озноб, одышка, кашель (обычно несильный). У половины больных появляется плевральный выпот. В отличие от стерильного выпота при пневмококковой пневмонии, выпот при Стрептококковой пневмонии почти всегда гнойный. Эмпиему плевры почти с самого начала удается выявить рентгенологически. Количество гноя в плевральной полости быстро нарастает. Поскольку выпот при Стрептококковой эмпиеме может очень быстро осумковаться, немедленно приступают к установке дренажей. В противном случае развиваются плевральные спайки, для удаления которых необходима торакотомия.

Бактериемия, послеродовой сепсис, стрептококковый токсический шок

Бактериемия – это последствие местной стрептококковой инфекции. Она редко встречается при ангине, время от времени – при роже и пневмонии, относительно часто – при некротическом фасциите. Если явный очаг инфекции отсутствует, следует исключить инфекционный эндокардит, абсцессы, остеомиелит. Бактериемия влечет за собой образование вторичных очагов инфекции – эндокардита, менингита, гнойного артрита, остеомиелита, перитонита, абсцессов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Стрептококки группы А иногда вызывают послеродовые инфекции, в основном эндометрит и сепсис. До появления антибиотиков они были основными возбудителями послеродового сепсиса, сейчас это место заняли стрептококки группы В.

Таблица 3. Диагностические критерии стрептококкового токсического шокаа

  1. Выделение при посеве Streptococcus pyogenes
    1. Из жидкостей и тканей, в норме стерильных (кровь, СМЖ, плевральная и перитонеальная жидкость, биопсийный материал, операционные раны)
    2. С кожи и слизистых, имеющих нормальную микрофлору (зев, влагалище, мокрота, элементы сыпи)
  2. Признаки нарушения жизненно важных функций
    1. Артериальная гипотония: систолическое АД < 90 мм рт. ст. у взрослых или ниже 5–го процентиля у детей
    2. плюс Два или более из следующих критериев:
    1. Поражение почек: креатинин сыворотки > 177 мкмоль/л (> 2 мг%) у взрослых или по крайней мере вдвое превышающий возрастную норму; у больных с заболеваниями почек – повышение уровня по крайней мере в два раза по сравнению с исходным
    2. Нарушения гемостаза: количество тромбоцитов < равно100 000 мкл–1(100 х 109л–1) или признаки ДВС–синдрома (увеличение времени свертывания, снижение уровня фибриногена, присутствие в крови продуктов деградации фибрина)
    3. Поражение печени: активность АлАТ, АсАТ и уровень общего билирубина по крайней мере вдвое выше возрастных норм; у больных с заболеваниями печени –повышение этих показателей по крайней мере в два раза по сравнению с исходными значениями
    4. РДСВ (внезапное появление двустороннего обширного затемнения легочных полей и гипоксемии в отсутствие сердечной недостаточности), либо повышение проницаемости капилляров (быстро развившиеся отеки), либо выпот в плевральной или брюшной полости в сочетании с гипоальбуминемией
    5. Генерализованная пятнистая сыпь, возможно с шелушением
    6. Некроз мягких тканей, в том числе некротический фасциит и миозит, либо гангрена

а Если заболевание отвечает критериям IA, IIА и IIБ, диагноз стрептококкового токсического шока рассматривается как окончательный. Если заболевание отвечает критериям IБ, IIА и IIБ и отсутствуют иные причины, диагноз стрептококкового токсического шока рассматривается как предварительный. Working Group on Severe Streptococcal Infections, 1993.

С конца 80–х гг. появились сообщения о шоке и полиорганной недостаточности при инфекциях, вызванных стрептококками группы А. Этот синдром напоминал токсический шок и получил название стрептококковый токсический шок. В 1993 г. рабочей группой врачей, микробиологов и эпидемиологов совместно с Центром по контролю заболеваемости США были сформулированы диагностические критерии стрептококкового токсического шока (табл. 3). Для заболевания характерны лихорадка, артериальная гипотония, поражение почек и дыхательные нарушения. Иногда бывают различные высыпания на коже. Отмечаются сдвиг лейкоцитарной формулы влево, гипокальциемия, гипоальбуминемия, а также (на 2–3–и сутки заболевания) тромбоцитопения. В отличие от токсического шока стафилококковой этиологии стрептококковый токсический шок в большинстве случаев сопровождается бактериемией. Чаще всего стрептококковый токсический шок развивается при инфекциях мягких тканей (некротическом фасциите, стрептококковом миозите, роже), но встречается и при пневмонии, перитоните, остеомиелите, метрите. Летальность достигает 30%. Причинами смерти обычно бывают шок и дыхательная недостаточность. Поскольку стрептококковый токсический шок прогрессирует быстро, крайне важна ранняя диагностика.

Поскольку при изготовлении нормального иммуноглобулина для в/в введения используется кровь многих доноров, полагают, что он содержит антитела, нейтрализующие стрептококковые токсины. Поэтому родилась идея использовать этот препарат при стрептококковом токсическом шоке. Имеются отдельные сообщения о его эффективности, но контролируемые испытания пока не проводились.

 

Стрептококки групп С и G

Стрептококки групп С и G относятся к β–гемолитическим и иногда вызывают у человека те же заболевания, что и стрептококки группы А (ангину, пневмонию, рожу, другие инфекции мягких тканей, гнойный артрит, инфекционный эндокардит, сепсис). Сепсис, вызванный стрептококками групп С и G, в основном встречается у страдающих хроническими заболеваниями и у пожилых. В отсутствие явного очага инфекции следует в первую очередь исключить инфекционный эндокардит. Гнойный артрит, вызванный стрептококками этих групп, возникает как осложнение инфекционного эндокардита или как самостоятельное заболевание. При нем часто поражается несколько суставов. Лечится он с трудом, нередко требуя многократных пункций сустава или хирургического дренирования. Пенициллины, которые являются препаратами выбора при инфекциях, вызванных стрептококками групп С и G, эффективны далеко не у всех больных. При инфекционном эндокардите и гнойном артрите их рекомендуется сочетать с гентамицином (при нормальной функции почек – 1 мг/кг в/в или в/м каждые 8 ч).

Стрептококки группы В

Стрептококки группы В были впервые идентифицированы как возбудители мастита у коров. Позже выяснилось, что они являются одними из основных возбудителей сепсиса и менингита у новорожденных. У взрослых они часто вызывают послеродовой сепсис и время от времени – другие тяжелые инфекции. Группа представлена одним видом – Streptococcus agalactiae. Клеточная стенка этих стрептококков содержит групповой полисахаридный антиген В; окончательная идентификация вида проводится с помощью группоспецифических антител. Важным фактором вирулентности Streptococcus agalactiae являются капсульные полисахариды. Известно 9 капсульных полисахаридов, каждый из них свойственен определенному серотипу бактерии. Антитела к капсульным полисахаридам обеспечивают защиту только от штаммов одного серотипа.

Стрептококковые инфекции новорожденных

У новорожденных стрептококки группы В вызывают два типа инфекций – ранние и поздние.

Ранние стрептококковые инфекции начинаются на первой неделе жизни, половина из них – в первые 20 ч жизни. У многих детей признаки инфекции обнаруживают уже при рождении. Заражение стрептококками, обитающими в половых путях матери, происходит во время родов или незадолго до них. По данным массовых обследований, 5–40% женщин являются носителями стрептококков группы В во влагалище или прямой кишке. Около половины детей, рожденных такими женщинами через естественные родовые пути, бывают обсеменены стрептококками, но лишь у 1–2% из них развивается инфекция. Среди заболевших преобладают недоношенные и рожденные в затяжных или осложненных родах. Клиническая картина ранней стрептококковой инфекции такая же, как и при других формах сепсиса новорожденных. Характерны дыхательная недостаточность, сонливость, артериальная гипотония. Почти у всех больных бывает бактериемия, у 33–50% – пневмония, болезнь гиалиновых мембран или и то, и другое, у 33% – менингит.

Поздние стрептококковые инфекции начинаются в возрасте от 1 нед до 3 мес (в среднем на 4–5–й неделе жизни). Заражение стрептококками происходит во время родов или позднее – от матери, медицинского персонала или из других источников. Самая частая форма поздней стрептококковой инфекции – менингит. В большинстве случаев он бывает вызван штаммами серотипа III. Симптомы – лихорадка, сонливость или возбудимость, вялое сосание, эпилептические припадки. Артериальная гипотония, кома, эпилептический статус, нейтропения – неблагоприятные прогностические признаки. У половины выживших остаются неврологические дефекты (от легкой задержки речевого развития и тугоухости до глубокой умственной отсталости, слепоты и эпилепсии). Кроме того, поздняя стрептококковая инфекция может протекать в виде остеомиелита, гнойного артрита, флегмоны челюстнолицевой области в сочетании с лимфаденитом поднижнечелюстных или предушных лимфоузлов, сепсиса без явного очага инфекции.

Инфекции, вызванные стрептококками группы В, особенно часты среди новорожденных из группы риска (преждевременные, затяжные или осложненные лихорадкой роды, излитие околоплодных вод более чем за сутки до родов, хориоамнионит).

Стрептококковые инфекции у взрослых

У взрослых инфекции, вызванные стрептококками группы В, связаны в основном с беременностью и родами. Чаще всего встречается стрептококковый сепсис – во время родов и в послеродовом периоде, который иногда сопровождается симптомами эндометрита или хориоамнионита (вздутие живота, болезненность матки и придатков). Стрептококки нередко обнаруживают при посеве крови и отделяемого из влагалища. Бактериемия в большинстве случаев носит преходящий характер, но иногда становится причиной менингита и инфекционного эндокардита. Стрептококки группы В вызывают также инфекции у людей, страдающих хроническими заболеваниями (сахарным диабетом, злокачественными новообразованиями), и у пожилых. Чаще всего это флегмона и другие инфекции мягких тканей (включая диабетическую стопу), инфекции мочевых путей, пневмония, инфекционный эндокардит, гнойный артрит. Реже встречаются менингит, остеомиелит, абсцессы брюшной полости, тазовые абсцессы.

Стрептококки группы В гораздо менее чувствительны к бензилпенициллину, чем стрептококки группы А (МПК различаются в 10–100 раз). При тяжелых местных инфекциях, вызванных стрептококками группы В (пневмония, пиелонефрит, абсцесс), дозы бензилпенициллина должны составлять примерно 12 млн ед/сут, а при эндокардите и менингите – 18–24 млн ед/сут. При аллергии к пенициллинам используют ванкомицин.

Лечение инфекций, вызываемых стрептококками группы D и Энтерококками

Группа D включает как собственно стрептококков, так и энтерококков, которые представляют собой отдельный род. Энтерококки отличаются от остальных представителей группы D способностью расти на среде с 6,5% NaCl и некоторыми другими биохимическими свойствами. Наиболее патогенны для человека Enterococcus faecalis и Enterococcus faecium. Энтерококки часто вызывают инфекции мочевых путей, особенно у больных, получавших антибиотикотерапию и подвергавшихся инструментальным исследованиям мочевых путей. Инфекционный эндокардит, в том числе протезированных клапанов, в 10–20% случаев имеет энтерококковую этиологию. Энтерококков нередко высевают из желчи. Они служат причиной инфекционных осложнений операций на желчных путях и абсцессов печени. Энтерококков часто обнаруживают и при смешанных инфекциях – абсцессах брюшной полости, вызванных кишечной микрофлорой, инфицированных операционных ранах брюшной стенки, диабетической стопе.

Бензилпенициллин и ампициллин в концентрациях, создаваемых в крови и других тканях, практически не оказывают бактерицидного действия на энтерококки. При тяжелых энтерококковых инфекциях рекомендуется сочетать какой–либо из этих препаратов с аминогликозидом, поскольку in vitro эта комбинация обладает синергичным бактерицидным действием. Ампициллин достигает достаточно высоких концентраций в моче, поэтому его используют для монотерапии неосложненных инфекций мочевых путей. При остальных энтерококковых инфекциях к нему добавляют гентамицин (при нормальной функции почек – 1 мг/кг каждые 8 ч). При аллергии к пенициллинам ампициллин заменяют ванкомицином, назначая его также в сочетании с аминогликозидом. Цефалоспорины в отношении энтерококков неактивны.

Распространена среди энтерококков и устойчивость к гентамицину (МПК более 2000 мкг/мл). Однако устойчивые к гентамицину штаммы энтерококков могут оказаться чувствительными к другим аминогликозидам, в том числе к стрептомицину. Если возбудитель устойчив ко всем аминогликозидам, может оказаться успешной монотерапия бензилпенициллином или ампициллином. Эндокардит, вызванный устойчивыми ко всем аминогликозидам энтерококками, рекомендуется лечить большими дозами ампициллина (12 г/сут) в течение как минимум 6 нед.

Энтерококки, устойчивые к ванкомицину, были впервые выделены у больных в 80–х гг. Сейчас они встречаются довольно часто. Известны три типа устойчивости к ванкомицину; штаммы энтерококков, которым они свойственны, имеют фенотипы VanA, VanB и VanC. Для фенотипа VanA характерна устойчивость как к ванкомицину, так и к тейкопланину – еще одному гликопептиду. Для фенотипов VanB и VanC характерны устойчивость к ванкомицину и чувствительность к тейкопланину, но VanB обладает способностью приобретать устойчивость к тейкопланину во время лечения. Рекомендаций по лечению инфекций, вызванных устойчивыми и к ванкомицину, и к β–лактамным антибиотикам штаммами энтерококков, не существует. Иногда эффективны сочетания ципрофлоксацина с рифампицином и гентамицином, ампициллина с ванкомицином (особенно если in vitro они обладают синергичным бактериостатическим действием), а также хлорамфеникол и тетрациклин (если штамм чувствителен к ним in vitro).

Из стрептококков группы D наиболее патогенен для человека Streptococcus bovis. Вызванный им эндокардит часто встречается на фоне новообразований желудочно-кишечного тракта – аденоматозного полипоза и рака толстой кишки. При тщательном обследовании новообразования желудочно-кишечного тракта обнаруживают у 60% больных. Streptococcus bovis, как и другие представители группы D, не относящиеся к энтерококкам, чувствителен к пенициллинам. При инфекциях, вызванных Streptococcus bovis, достаточно монотерапии бензилпенициллином.

Лечение инфекций, вызываемых зеленящими стрептококками и другими патогенными видами стрептококков

Зеленящие стрептококки представляют собой гетерогенную группу α–гемолитических стрептококков. Это одни из основных возбудителей инфекционного эндокардита. Многие виды зеленящих стрептококков (в том числе Streptococcus salivarius, Streptococcus mutans, Streptococcus sanguis, Streptococcus mitis) входят в состав нормальной микрофлоры полости рта, обитая на зубах и деснах. Некоторые стрептококки этой группы вызывают кариес. Важная роль зеленящих стрептококков в этиологии инфекционного эндокардита объясняется тем, что они нередко попадают в кровоток при мелких травмах слизистой рта (во время еды, чистки зубов, при пользовании зубной нитью) и легко прикрепляются к эндотелию. Зеленящих стрептококков обнаруживают также при синуситах, абсцессах головного мозга и абсцессах печени, нередко в составе смешанной микрофлоры.

Зеленящих стрептококков относительно часто обнаруживают в крови при нейтропении, в частности у реципиентов костного мозга и получающих высокодозную химиотерапию онкологических больных. У некоторых больных развивается септический синдром с высокой лихорадкой или септический шок. Факторами риска бактериемии служат профилактическое лечение триметопримом/сульфаметоксазолом и фторхинолонами, воспаление слизистых, прием антацидных средств и Н2–блокаторов, глубокая нейтропения. Зеленящие стрептококки, выделенные из крови больных с нейтропенией, как правило, устойчивы к пенициллинам, поэтому до определения чувствительности возбудителя назначают ванкомицин.

Виды, входящие в так называемый комплекс Streptococcus intermedius (Streptococcus intermedius, Streptococcus anginosus, Streptococcus constellatus), нередко относят к зеленящим стрептококкам, хотя они отличаются от других зеленящих стрептококков и по типу гемолиза (они часто дают β–гемолиз), и по характеру вызываемых ими инфекций. Комплекс Streptococcus intermedius вызывает гнойные инфекции, в частности абсцессы головного мозга и брюшной полости.

Зеленящие стрептококки, за исключением штаммов, выделенных от больных с нейтропенией, обычно чувствительны к пенициллинам. Некоторые штаммы стрептококков, выделенные из крови больных инфекционным эндокардитом, перестают расти после пересева на плотную среду. Это так называемые ауксотрофные штаммы; для роста им требуются тиолы или активные формы витамина В6 (пиридоксаль, пиридоксамин). Эндокардит, вызванный ауксотрофными штаммами стрептококков, лечат бензилпенициллином в сочетании с гентамицином (при нормальной функции почек – 1 мг/кг каждые 8 ч). При монотерапии бензилпенициллином он часто рецидивирует.

Streptococcus suis – распространенный возбудитель стрептококковых инфекций у свиней. У людей встречается вызванный этим стрептококком менингит – как правило, у лиц, занимающихся свиноводством. Штаммы Streptococcus suis, выделенные от больных менингитом, обычно имеют групповой антиген R, а иногда и групповой антиген D. Они чувствительны к пенициллинам и дают α– или β–гемолиз.

Пептострептококков раньше считали анаэробными стрептококками, а сейчас выделили в отдельный род. Они входят в состав нормальной микрофлоры полости рта, кишечника и влагалища. Совместно с другими микроорганизмами пептострептококки вызывают абсцессы головного мозга, синуситы, острый и хронический периодонтит и другие одонтогенные инфекции (ангину Людвига, заглоточный и окологлоточный абсцессы), аспирационную пневмонию, абсцесс легкого, эмпиему плевры, абсцессы брюшной полости и тазовые абсцессы. Полагают, чтэ эти стрептококки участвуют и в развитии раневых инфекций, осложняющих травмы и хирургические вмешательства. При подобных инфекциях помимо хирургической обработки необходимы большие дозы бензилпенициллина (до 12–18 млн ед/сут).

Лечение инфекций, вызванных устойчивыми к антибиотикам энтерококками

Таблица 4. Лечение инфекций, вызванных устойчивыми к антибиотикам энтерококками

Тип устойчивости Рекомендуемые препараты
Устойчивость к β–лактамным антибиотикам, обусловленная образованием β–лактамаз Гентамицин + ампициллин/сульбактам, амоксициллин/клавуланат, имипенем/циластатин или ванкомицин
Устойчивость к β–лактамным антибиотикам, обусловленная изменением структуры пенициллинсвязывающих белков Устойчивость к гентамицину Гентамицин + ванкомицин
Штаммы, чувствительные к стрептомицину:
стрептомицин + ампициллин или стрептомицин + ванкомицин.
Штаммы, устойчивые к стрептомицину:
в/в инфузия ампициллина, длительное лечение (эффективность не подтверждена)
Устойчивость к ванкомицину Ампициллин + гентамицин
Устойчивость к ванкомицину и β–лактамным антибиотикам Штаммы, умеренно устойчивые к ванкомицину (фенотипы VanB и VanC): тейкопланин.

Запись на консультацию

Телефон: +7 (499) 324-97-21 - с 900 до 1600

Запись на консультацию - круглосуточно